Solicitud de servicios vía web

 

Bienvenido, por favor diligencie todos los campos.
tenga en cuenta las recomendaciones de acuerdo al tipo de solicitud.

Si su solicitud es exitosa, le solicitamos no comunicarse telefónicamente.
El tiempo de respuesta es de 48 horas.


Datos de contacto


Celular *

Fijo *

Correo *

Entidad de Salud que Remite (ARL, EPS, ASEGURADORA o Particular)*


Datos personales


Nombres *

Apellidos *

Edad *

Tipo de Documento *

Número de Documento *


Solicitud *


Cita de (Escríbelo como está en la orden).

¿Primera vez? *
SiNo
Si es control postquirúrgico, especifica el nombre del médico tratante

¿Tu solicitud es de ortopedia?
HombroCaderaPieManoColumnaRodillaTrauma


¿Tu solicitud es para Imagenología?
SimpleContraste

Adjunta tu orden o autorización


Preferencia de contacto*


Vía correo electrónicoVía telefónica

Aviso de Privacidad: De conformidad con las directrices establecidas en el Decreto 1377 del 27 de junio de 2013 el cual reglamenta parcialmente la ley 1581 de 2012 sobre Protección de Datos Personales, la Clínica Palermo se permite informar que es responsable del tratamiento y Administración de los datos personales que nos has suministrado.

Tu información personal permanecerá debidamente custodiada en las bases de datos de la Clínica Palermo y será usada única y exclusivamente para los fines que hayas autorizado. Clic Aqui para leer Política

Acepta nuestra política de confidencialidad >
SI

El envío de este formulario no garantiza la programación exitosa de tus citas, un agente del Call Center validará la información suministrada, verificará la disponibilidad, asignará la cita y te contactará según tu preferencia (vía correo electrónico o vía telefónica) en las siguientes 48 horas con la información de tu cita.

Si tu experimentas dificultad en el diligenciamiento del formulario, por favor llamar al centro de contacto (57) (1) 5727777, el cual cuenta con servicio 24 horas.